《产科表格化病历模板》解读

来源：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会

近期，国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》，现对有关要点解读如下：

一、起草背景
近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。
二、主要内容
《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应内容。并未省略病历内容。
三、有关要求
一是该模板供医疗机构参考使用。使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的，应当按要求书写相关病历。三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》等规定。